Solicitud de nueva tarjeta sanitaria por pérdida o rotura

Este formulario no sirve para solicitar la tarjeta por primera vez, para lo cual tiene que acudir con la documentación necesaria a su centro de salud. En el plazo de un mes se le notificará la realización de la petición solicitada.

Para tramitar el formulario es necesario que rellene los campos obligatorios, destacados mediante un asterisco (*).


Motivo de la solicitud

Por pérdida
Por deterioro / rotura

Datos del solicitante

Datos del centro de salud

Datos del domicilio


Los datos de carácter personal facilitados en este formulario serán tratados por la Dirección General de Planificación y Asistencia Sanitaria de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, con la finalidad de gestionar y registrar las solicitudes de corrección o modificación de los datos de usuario en la Base de Datos y Usuarios de la Tarjeta Sanitaria de Sacyl, y, en su caso, de utilizar estos datos como herramienta para la confección de estadísticas. El tratamiento de estos datos es necesario para el ejercicio de un poder público. Estos datos sólo podrán ser cedidos a otros organismos sanitarios, de servicios sociales y organismos oficiales de estadística, con fines estadísticos y de investigación, así como a los destinatarios que marcase una obligación legal. Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir sus datos cuando ya no sean necesarios para los fines antes descritos, así como otros derechos recogidos en la información adicional. Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en el Portal de Salud de Castilla y León.


Información

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Código de Identificación Personal (CIP / CIPA)
V1.0.17